? ? ? 為六種常見病患者以及三類特殊人群解惑

? ? ? 接種新冠疫苗可降低感染風險，防范進展為重癥和死亡病例,。然而一部分特殊人群，例如患有甲狀腺疾病,、糖尿病,、腫瘤、慢性腎臟病,、風濕免疫病,、血液腫瘤的人，以及器官移植受者,、孕產(chǎn)婦,、兒童免疫抑制個體等,，能否接種疫苗？許多人心存顧慮,。12月16日,，中山大學附屬第一醫(yī)院微信公眾號邀請該院15位專家為這些人群解惑答疑。

? ? ? 【指導專家】

? ? ? 中山大學附屬第一醫(yī)院

? ? ? 內分泌科 李海,、肖海鵬

? ? ? 腫瘤科 龍健婷

? ? ? 腎內科 艾珍,、陳崴

? ? ? 風濕免疫科 葉玉津、楊念生

? ? ? 器官移植中心 邱江,、王長希,、何曉順

? ? ? 血液科 陳美蘭、李娟

? ? ? 兒科 岳智慧,、蔣小云

? ? ? 產(chǎn)科 羅艷敏?

? ? ? 問：針對一般人群,，哪些情況下禁忌接種疫苗？

? ? ? 答：根據(jù)《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》,，通常的疫苗接種禁忌包括：

? ? ? （1）對疫苗的活性成分,、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質過敏者,，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者,；

? ? ? （2）既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應者（如急性過敏反應、血管神經(jīng)性水腫,、呼吸困難等）,；

? ? ? （3）患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合征,、脫髓鞘疾病等）,；?

? ? ? （4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病,，或慢性疾病的急性發(fā)作期,，或未控制的嚴重慢性病患者；

? ? ? （5）妊娠期婦女,。

? ? ? 有些禁忌,，比如正在發(fā)熱等是暫時的，當導致禁忌的情況不再存在時,，可以在晚些時候接種疫苗,。對部分接種禁忌或慎用人群，參照下述特定人群接種建議執(zhí)行,。

? ? ? 問：新冠病毒疫苗接種常見的不良反應有哪些,？

? ? ? 答：新冠疫苗安全性好，嚴重副作用少。

? ? ? 從目前數(shù)據(jù)來看,，新冠疫苗的安全性非常高,，對于符合規(guī)定的接種者，一般不會發(fā)生太大的副作用,。但由于每個人的體質都不同,，部分人群接種新冠疫苗后有一些輕微的不良反應，主要表現(xiàn)為接種部位的紅腫,、硬結,、疼痛等，也有發(fā)熱,、乏力,、惡心、頭疼,、肌肉酸痛等臨床表現(xiàn),。一般無需特殊處理，可以通過飲水和休息緩解,，約2-3天后可自行恢復,。

?

? ? ? 【甲狀腺疾病患者】

? ? ? 問：接種新冠疫苗對甲狀腺功能有影響嗎？

? ? ? 答：絕大多數(shù)人甲狀腺功能不受影響,。

? ? ? 2022年9月,，中山大學附屬第一醫(yī)院院長、內分泌科首席專家肖海鵬教授帶領的團隊在甲狀腺領域權威雜志Thyroid上發(fā)表一項研究,，觀察了657名參與者接種前及接種第二針新冠疫苗28天甲狀腺功能,、抗甲狀腺抗體的水平變化。結果發(fā)現(xiàn)在接種前甲狀腺功能正常的564名參與者中,，只有36人（6.3%）在接種疫苗后出現(xiàn)了甲狀腺功能異常,，而545名接種前抗甲狀腺抗體陰性的參與者中，沒有人在接種疫苗后抗體水平出現(xiàn)異常,。

? ? ? 值得注意的是,，在93名接種前存在甲狀腺功能異常的患者中，70名（75.27%）患者在接種疫苗后功能恢復,，112名抗甲狀腺抗體陽性的患者,，接種疫苗后105名患者的抗體仍為陽性?？傮w來說,，在第二次接種疫苗后的28天內，對甲狀腺功能或抗甲狀腺抗體沒有顯著的不良影響,。

? ? ? 問：甲亢或甲減患者可以接種新冠疫苗嗎？

? ? ? 答：可以接種新冠疫苗，而且是安全的,。

? ? ? 已有研究顯示在接受甲減治療的患者中接種新冠疫苗不增加甲狀腺功能不穩(wěn)定或不良結局風險,。但也有人擔心部分甲亢患者在接種疫苗后出現(xiàn)了甲亢復發(fā)或原有甲亢的加重。針對這一情況,，來自香港大學的團隊在甲亢患者中進行了探究,，該研究結果顯示，無論接種前甲狀腺功能正?；虍惓?，新冠疫苗和甲狀腺功能不穩(wěn)定無關。更為重要的是,，27名接種疫苗時有明顯甲亢的患者,，接種疫苗后，沒有出現(xiàn)甲狀腺危象或甲狀腺功能控制困難,。由此可見,，新冠疫苗對甲亢患者也是安全的，接種疫苗不會增加甲狀腺功能不穩(wěn)定的風險,。

? ? ? 問：甲狀腺疾病患者在什么情況下可以接種新冠病毒疫苗,？

? ? ? 答：患者符合下列條件，可以接種新冠疫苗

? ? ? （1）甲亢：患者規(guī)律服用穩(wěn)定劑量的抗甲狀腺藥物,，如甲巰咪唑（賽治,、他巴唑）、丙硫氧嘧啶等且疾病處于緩解期,；

? ? ? （2）甲減：正在服用穩(wěn)定劑量優(yōu)甲樂且疾病處于平穩(wěn)期,；

? ? ? （3）甲狀腺結節(jié)：良性結節(jié)且甲功正常者；

? ? ? （4）橋本甲狀腺炎：疾病處于平穩(wěn)期,，甲狀腺功能正常,，無明顯臨床癥狀者。

以上條件是根據(jù)北京市疾病預防控制中心發(fā)布關于甲狀腺疾病患者新冠疫苗預防接種指引（第一版）及國內外相關文獻報道,。

? ? ? 問：甲狀腺疾病患者什么情況下應該暫緩接種新冠疫苗,？

? ? ? 答：以下情況應暫緩接種新冠疫苗：

? ? ? （1）甲亢：疾病尚處于活動期，甲狀腺功能尚未控制正常時,；初用抗甲狀腺藥物前3個月或處于換藥過渡期,；放射性碘131或甲狀腺術后甲狀腺功能尚未穩(wěn)定時。

? ? ? 由于抗甲狀腺藥物可能有發(fā)熱,、皮疹,、粒細胞缺乏、血管炎等不良反應,，容易與疫苗注射后的不良反應混淆,，無法及時發(fā)現(xiàn),，這些副作用最常發(fā)生在用藥的前3個月，因此建議初服藥3個月后,，若無明顯異常再接種疫苗,。放射性碘131或甲狀腺術后患者，由于放療或術后患者甲功會發(fā)生較大變化,，建議放療或術后待甲功穩(wěn)定后再行疫苗接種,。

? ? ? （2）甲亢相關性眼病：疾病處于活動期,，有明顯突眼,、結膜充血水腫、眼球運動痛等癥狀時,；或正在使用糖皮質激素治療時,；或正在使用利妥昔單抗（RTX）治療后6個月內或再次用藥前4周內不宜接種疫苗。

? ? ? （3）甲減：疾病尚未控制,，TSH>10uIU/ml且T3,、T4低于正常值時。

? ? ? 問：甲狀腺患者適合接種哪種類型的疫苗,？有無副作用,？

? ? ? 答：市面上的各種疫苗均可選擇。

? ? ? 目前沒有證據(jù)顯示哪種疫苗在甲狀腺疾病患者中的效果更好或不佳,，因此,，甲狀腺疾病患者可選擇上述疫苗進行接種。

? ? ? 總體來看,，甲狀腺疾病不是新冠疫苗接種的絕對禁忌證,，主要還是與個人的免疫功能、營養(yǎng)情況,、疾病是否處于活動期有關,。同時，強調一下對于正在接受甲亢或甲減治療的患者,，接種疫苗后仍需注意監(jiān)測甲狀腺功能的變化,。

?

? ? ? 【糖尿病患者】

? ? ? 問：糖尿病患者是否建議接種新冠疫苗？

? ? ? 答：建議所有符合條件的糖尿病患者都接種新冠疫苗,。

? ? ? 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，糖尿病患者血糖升高是感染新冠病毒的危險因素，糖尿病患者一旦感染新冠,，更容易發(fā)展至危重癥,，死亡風險的幾率更大。而全程接種新冠疫苗可明顯降低糖尿病患者新冠感染后的重癥率和死亡率,。因此,，建議所有糖尿病患者在病情允許的情況下,，積極盡早全程接種新冠疫苗，以減少發(fā)展至新冠重癥的風險,。

? ? ? 問：糖尿病患者什么情況下可以接種新冠疫苗,？

? ? ? 答：原則上,，糖尿病患者在病情穩(wěn)定期即可接種新冠病毒疫苗,。用于治療糖尿病的各種藥物（包括口服及注射類藥物），均不作為疫苗接種的禁忌,，通過生活方式調整和（或）藥物治療,，空腹血糖≤13.9mmol/l，即可正常接種新冠疫苗,。

? ? ? 問：糖尿病患者什么情況下不宜接種或應暫緩接種,？

? ? ? 答：若目前有糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲狀態(tài),、乳酸酸中毒)或患有上述急性并發(fā)癥痊愈未滿2周的糖尿病患者,，建議暫緩接種。

? ? ? 若糖尿病患者合并較嚴重的慢性并發(fā)癥（如心腦血管疾病,、慢性腎臟病等）可參考我院相應?？平臃N建議。

? ? ? 問：接種疫苗期間,，糖尿病患者有哪些注意事項,？

? ? ? 答：適當增加監(jiān)測血糖的頻次，并注意根據(jù)血糖及時調整治療方案,。

? ? ? 糖尿病患者使用的藥物不會影響新冠疫苗的效果,，因此接種前不需要停藥。接種疫苗后,，部分患者可能出現(xiàn)短暫的不適,，飲食及運動習慣可能會發(fā)生改變，因此可能會引起血糖波動,，同時疫苗本身可能引起血糖的輕度升高,，所以接種疫苗后，糖尿病患者應該適當增加監(jiān)測血糖的頻次,，并注意根據(jù)血糖及時調整治療方案,。

? ? ? 問：糖尿病患者適合接種哪種類型的疫苗？

? ? ? 答：可選擇市面上的各種疫苗進行接種,。

?

? ? ? 【腫瘤患者】

? ? ? 問：惡性腫瘤患者或癌癥長期生存者是否應該接種新冠病毒疫苗,？

? ? ? 答：癌癥患者應該接種新冠疫苗。

? ? ? 惡性腫瘤患者由于年齡大,、并發(fā)癥多,、各種抗腫瘤治療導致免疫功能抑制等原因,，其在新冠肺炎疫情中感染風險更大，嚴重不良事件發(fā)生率相對更高,。

? ? ? 綜合美國《NCCN腫瘤患者接種新冠疫苗指南（2021版）》及國內2022年發(fā)表的《惡性腫瘤患者新冠疫苗接種的專家意見》,，基本觀點是：可以打，必須打,，盡快打,！經(jīng)腫瘤專科醫(yī)生綜合評估患者身體狀態(tài),、免疫功能及病情后,，應鼓勵患者積極接種新冠病毒疫苗，建議足量,、足療程,、按照推薦劑量和劑次完成。

? ? ? 問：惡性腫瘤患者接種新冠病毒疫苗是否安全,？

? ? ? 答：惡性腫瘤患者接種新冠病毒疫苗是安全的,，優(yōu)先選擇滅活疫苗或重組亞單位疫苗。

? ? ? 從目前新冠病毒疫苗接種安全性大數(shù)據(jù)來看,，腫瘤患者接種新冠病毒疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似,。由于惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點,，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組亞單位疫苗,。

? ? ? 問：惡性腫瘤患者如何選擇接種時機？

? ? ? 答：按照下列條件選擇接種疫苗時機：

? ? ? （1）惡性腫瘤需要接受手術的患者

? ? ? 建議手術后一個月,，身體狀態(tài)康復后接種,。處于圍手術期（術前1周至術后1個月）的，不建議接種,，應等待術后恢復,，排除相關禁忌后再接種；

? ? ? （2）惡性腫瘤需要接受放療的患者

? ? ? 放療會導致機體免疫功能下降,，建議放療全療程完成后再接種?，F(xiàn)階段放療與疫苗接種相關數(shù)據(jù)尚不充分，應結合新冠病毒感染風險和患者意愿,，在排除新冠病毒疫苗相關禁忌證后,，也可考慮在放療期間接種；

? ? ? （3）惡性腫瘤需要接受化療的患者

? ? ? 化療會導致免疫功能受損,，建議結合新冠病毒感染風險,、患者意愿、化療的療程數(shù),，由腫瘤?？漆t(yī)生與患者共同決定接種時機,，如輔助化療應在全療程結束至少一個月后可以考慮接種；而長期化療病人,，在其病情穩(wěn)定的維持治療階段,，可考慮在化療前2周或化療結束后1～2周接種新冠病毒疫苗；

? ? ? （4）惡性腫瘤需要接受內分泌及靶向治療的患者

? ? ? 內分泌及靶向治療不良反應小,，療程普遍較長,，可經(jīng)腫瘤專科醫(yī)生評估后接種新冠病毒疫苗,。新型靶向藥物或抗體與新冠疫苗之間的交互作用尚不明確,，因此要特別注意接種期間的安全管理，避免不良反應疊加的可能,；

? ? ? （5）惡性腫瘤需要接受免疫檢查點抑制劑治療的患者

? ? ? 免疫檢查點抑制劑可能并不影響新冠病毒疫苗的保護效力，但其長期安全性有待進一步觀察,；

? ? ? （6）正在參加臨床試驗的惡性腫瘤患者

? ? ? 并非所有參與臨床試驗的患者都適合接受新冠疫苗,，建議根據(jù)臨床試驗的具體方案來決定患者是否可以接種新冠病毒疫苗，或可與發(fā)起單位或牽頭專家討論疫苗接種事宜,。

? ? ? 問：哪些惡性腫瘤患者不建議或者應暫緩接種,？

? ? ? 答：下列患者不建議或應暫緩接種疫苗：

? ? ? （1）處于疾病快速進展、病情未有效控制的患者,；

? ? ? （2）正在接受抗B細胞治療如CD20單抗,、CD19/CD3等雙靶向藥物或BTK抑制劑維持治療或結束治療不滿6個月的患者；

? ? ? （3）正在接受強化療方案或免疫抑制劑（如抗胸腺細胞球蛋白,、阿倫單抗,、鈣調抑制劑、中大劑量糖皮質激素等）治療中的患者,，或停用免疫抑制劑未滿6個月的患者,；

? ? ? （4）中性粒細胞計數(shù)<1.0×109/L、血小板計數(shù)<50×109/L的患者,；

? ? ? （5）EB病毒活動性感染,、血栓性血小板減少性紫癜、凝血功能障礙等相關的血液病患者,；

? ? ? （6）自體造血干細胞移植3個月內,、異基因造血干細胞移植或CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）細胞治療6個月內的患者，或存在Ⅱ～Ⅳ度或難治性急性GVHD（移植物抗宿主?。┗驈V泛性慢性GVHD的患者,；

? ? ? （7）存在《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》描述的疫苗接種禁忌證的患者。

? ? ? 問：惡性腫瘤患者接種新冠病毒疫苗需要注意什么問題,？

? ? ? 答：對于已確定原發(fā)腫瘤部位的癌癥患者和?存者(如乳腺癌,、?素瘤,、頭頸癌)，最好在原發(fā)腫瘤對側?臂接種新冠病毒疫苗,，以避免影像學檢查中混淆良性疫苗相關淋巴結腫?與惡性淋巴結腫?,。通過采?這種?法，對接種疫苗后發(fā)現(xiàn)的淋巴結腫?往往可以觀察以確定消退情況,，從?可能減少進?步診斷性影像學和活檢的需求,。

? ? ? 問：接種新冠疫苗是否會助長惡性腫瘤或促進復發(fā)？

? ? ? 答：目前沒有資料顯示新冠疫苗會使腫瘤加速生長或促進腫瘤復發(fā)轉移,。

?

? ? ? 【慢性腎臟病患者】

? ? ? 問：慢性腎臟病患者是否建議接種新冠疫苗,？

? ? ? 答：建議所有符合條件的慢性腎臟病患者都接種新冠疫苗。

? ? ? 慢性腎臟病患者是新型冠狀病毒感染的高危人群,，感染后更容易發(fā)展為新冠重癥,。尤其對于腎功能減退、透析等免疫低下患者,，一旦感染新冠,，重癥率會高于普通人群。因此,，對這部分人群應鼓勵積極接種新冠疫苗,。全程接種新冠疫苗可明顯降低慢性腎臟病患者新冠感染后的重癥率和死亡率。因此,，建議所有慢性腎臟?。òㄍ肝龊湍I移植）患者在病情相對穩(wěn)定的情況下積極接種新冠疫苗，以減少發(fā)展至新冠重癥的風險,。

? ? ? 問：慢性腎臟病患者什么情況下不宜接種或應暫緩接種,？

? ? ? 答：在病情穩(wěn)定期即可接種新冠病毒疫苗。有以下情況的患者不宜接種或應暫緩接種：

? ? ? （1）存在《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》描述的疫苗接種禁忌證的患者,；

? ? ? （2）腎臟病情尚不穩(wěn)定者（存在高血壓未控制,、血肌酐快速上升、病情復發(fā)等情況）,。

? ? ? 問：慢性腎臟病患者適合接種哪種類型的疫苗,？

? ? ? 答：基于現(xiàn)有的經(jīng)驗，建議腎病患者接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗,。

? ? ? 對于腺病毒載體疫苗,，雖然所用載體病毒為復制缺陷型，但既往無同類型疫苗使用的安全性數(shù)據(jù),，暫時不建議使用免疫抑制劑治療的腎病患者接種腺病毒載體疫苗,。

? ? ? 問：使用激素或免疫抑制劑的慢性腎病患者是否可以接種新冠疫苗？

? ? ? 答：大多數(shù)接受激素或免疫抑制劑治療的慢性腎病患者可以接種新冠疫苗。

? ? ? （1）對于正在使用糖皮質激素,、羥氯喹,、環(huán)磷酰胺、他克莫司,、環(huán)孢素,、貝利尤單抗等藥物的患者，建議可繼續(xù)使用這些藥物,。在腎病病情穩(wěn)定的情況下,，可接種新冠疫苗，加強針接種可以增加抗體產(chǎn)生滴度,；

? ? ? （2）使用利妥昔單抗的患者建議結束單抗治療6個月后再接種新冠疫苗,。對于未開始利妥昔單抗治療的患者，建議在用藥4周前完成滅活疫苗的接種,；

? ? ? （3）使用大劑量糖皮質激素的患者,，建議糖皮質激素劑量逐漸減少到每天小于20mg潑尼松當量后再接種新冠疫苗；

? ? ? （4）使用嗎替麥考酚酯,、環(huán)磷酰胺的患者,，由于這類藥物可降低疫苗接種患者的抗體水平，建議如果腎病病情穩(wěn)定允許,，接種疫苗后停藥1周。

? ? ? 問：透析患者可以接種新冠病毒疫苗嗎,？

? ? ? 答：透析患者可以接種新冠疫苗,。

? ? ? 在所有慢性腎臟病患者中，透析患者感染新冠及發(fā)生新冠重癥的風險最高,。從國際的大量數(shù)據(jù)表明,，透析人群接種新冠疫苗可以有效降低新冠感染的重癥和死亡率，而且是安全的,。因此,，透析患者應積極接種新冠疫苗。透析患者不僅需要注射常規(guī)的第一針,、第二針基礎新冠疫苗,，而且還需要注射加強針（第三針、第四針）,，從而有效提高機體的免疫應答,，對于有效降低新冠導致的重癥以及死亡風險均有重要作用。

?

? ? ? 【風濕免疫病患者】

? ? ? 問：風濕免疫病的患者建議接種新冠疫苗嗎,？

? ? ? 答：建議風濕免疫病患者接種新冠疫苗,。

? ? ? 風濕免疫病（主要有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風濕關節(jié)炎,、脊柱關節(jié)炎,、血管炎和特發(fā)性炎性肌病等）的患者，建議這些群體應及時全程接種新冠疫苗,。

? ? ? 現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明,，風濕免疫病患者感染新冠病毒后，住院率和重癥的風險明顯高于普通人群,。這是因為風濕免疫病患者接受免疫抑制劑的治療,，免疫系統(tǒng)受到一定程度的抑制，影響了機體的抗病毒機制,。如果接種過新冠疫苗,，機體已經(jīng)對新冠病毒形成免疫記憶作用。一旦新冠病毒進入人體,，機體能比沒有注射疫苗的患者做出更快更準確的免疫反應,，從而發(fā)揮保護作用，降低感染風險,，減少發(fā)展至重癥的機率,。盡管使用免疫抑制劑可能影響患者的免疫反應性，研究表明,，接種疫苗仍能起到相當好的保護作用,。

? ? ? 問：風濕免疫病患者適合接種哪種新冠病毒疫苗？

? ? ? 答：根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗,，最適合風濕免疫病患者接種的是滅活疫苗和重組亞單位疫苗,，暫時不建議接受免疫抑制劑治療的患者接種腺病毒載體疫苗。

? ? ? 問：風濕免疫病患者什么時候接種新冠疫苗最好,？

? ? ? 答：穩(wěn)定期,。

? ? ? 建議風濕免疫病患者在病情穩(wěn)定期接種疫苗，即使仍然需要藥物維持治療的階段,，只要病情平穩(wěn),，就可以接種。如果是新發(fā)的風濕免疫病,，或者疾病有明顯的活動,，需要用大劑量免疫抑制劑進行誘導緩解治療，則可能影響疫苗的效果,，最好等疾病控制穩(wěn)定后盡快接種,。

? ? ? 問：接種疫苗期間，抗風濕的治療藥物應該如何調整,？

? ? ? 答：根據(jù)下列情況調整：

? ? ? （1）使用免疫抑制劑劑量較大的患者,，對免疫應答有較大影響，產(chǎn)生保護性抗體的濃度也比較低。若病情穩(wěn)定,，使用小劑量免疫抑制劑維持治療,，對免疫應答和抗體產(chǎn)生的影響較小，尤其是接種加強針后可以達到接近正常人的免疫應答水平,；

? ? ? （2）對病情得到良好控制的患者,，接種新冠疫苗時，可適當推遲免疫抑制藥物注射或服用的時間,，或短期減少免疫抑制劑的劑量,，以減少對抗體產(chǎn)生的影響。例如,，甲氨蝶呤,、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺或JAK抑制劑（托法替布,、巴瑞替尼或烏帕替尼）,，如病情允許時在每次注射疫苗后停用一周。其他免疫抑制劑,、糖皮質激素和生物制劑（如依那西普,、阿達木單抗、戈利木單抗或妥珠單抗,、貝利木單抗,、泰它西普等）可不停藥。但是,，阿巴西普和利妥昔則例外,，阿巴西普（abatacept）和利妥昔單抗（rituximab）對抗體的產(chǎn)生有比較顯著的影響，一般需要停用或推遲注射時間,，例如注射疫苗前后一周都不能使用阿巴西普，注射疫苗2-4周后再使用利妥昔單抗,。

? ? ? 是否暫?；蛲七t免疫抑制劑最好咨詢醫(yī)生，根據(jù)患者的疾病活動度等具體情況來定,。即使不能停用免疫抑制劑注射疫苗,，一般不會引起疾病加重，最多就是不能產(chǎn)生免疫應答,。

? ? ? 問：接種疫苗的風險有哪些,？

? ? ? 答：盡管理論上講，接種新冠疫苗有導致風濕免疫病復發(fā)或惡化的風險,，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，注射疫苗導致疾病復發(fā)或惡化的風險不大，即使有輕度的病情波動，調整藥物也很容易控制,?？傮w而言，風濕免疫病患者接種疫苗利大于弊,。

?

? ? ? 【器官移植受者】

? ? ? 問：器官移植患者需要接種新冠病毒疫苗嗎,？

? ? ? 答：沒有接種禁忌證者，應接盡接,。

? ? ? 實體器官移植術后的患者因長期服用免疫抑制劑導致免疫力低下,，他們相比于普通人群更為易感、感染后重癥風險也相對更大,。

? ? ? 多項臨床研究表明,，新冠病毒大流行期間，移植受者感染新冠病毒后需機械通氣率或重癥監(jiān)護病房入住率為18%～31%,，病死率15%～25%（同期普通病人感染病死率為1%-5%）,，重癥患者死亡率超過了50%。此外,，腎移植受者感染新冠病毒后移植腎功能可能會下降,，嚴重者可導致移植腎失功。而在接種了新冠病毒疫苗后,，移植患者的新冠病毒感染率,、重癥率和死亡率均可明顯下降。因此,，對于沒有明顯接種禁忌的器官移植患者,，均應積極接種新冠病毒疫苗。

? ? ? 但需要強調的是,，器官移植受者進行疫苗接種與普通人群存在一定的區(qū)別,。在此，我們根據(jù)目前已公開發(fā)表的相關研究數(shù)據(jù),，結合中山一院器官移植中心的臨床經(jīng)驗,，對器官移植受者新型冠狀病毒疫苗的接種進行指引。

? ? ? 問：器官移植患者應接種哪種新冠病毒疫苗,？

? ? ? 答：優(yōu)選滅活疫苗,、重組亞單位疫苗或mRNA疫苗。

? ? ? 雖然目前尚無包括腎移植受者在內的免疫功能受損人群新冠病毒疫苗接種的有效性和安全性數(shù)據(jù),，但根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點,，推薦免疫功能受損人群接種滅活疫苗、mRNA疫苗或重組亞單位疫苗,。

? ? ? 問：器官移植患者接種新冠疫苗的安全性如何,？

? ? ? 答：安全,，不良反應與普通人群無顯著差異，不會增加移植器官的排斥反應,。

? ? ? 國內外多個中心的研究數(shù)據(jù)表明,，腎移植和肝移植受者接種新冠病毒滅活疫苗是安全的，接種后可能出現(xiàn)的局部及全身不良反應主要以疲憊,、接種部位疼痛為主,，且癥狀輕微，不良反應發(fā)生率與普通人群無顯著差異,。另外,，一項約翰霍普金斯的研究數(shù)據(jù)證實，器官移植受者在接種新冠疫苗后均未出現(xiàn)急性排斥反應,，因此接種新冠疫苗并不會增加排斥反應發(fā)生的風險,。所以，短期的研究數(shù)據(jù)表明,，器官移植患者接種新冠疫苗是安全可行的,。

? ? ? 問：器官移植患者接種新冠疫苗的時機應該如何選擇？

? ? ? 答：根據(jù)下列情況選擇接種時機：

? ? ? （1）穩(wěn)定受者：術后3個月開始,、流行嚴重的地區(qū)可提前到術后6周接種,。疫苗的預防效果受機體免疫系統(tǒng)對疫苗的應答水平影響。移植術后早期,，由于受者需要使用很強的免疫抑制劑,，機體免疫力尤為低下，這直接導致機體免疫系統(tǒng)對新冠疫苗的免疫應答降低,。因此,，我們建議術后3個月，待機體免疫力相對提高且較為穩(wěn)定后再接種疫苗,。而對于疫情較為嚴重的地區(qū),，可以根據(jù)實際情況適當提前接種疫苗的時機。同樣,，對于疫情較輕且可控的地區(qū),，器官移植患者接種疫苗的時間可以適當延后。對于移植術前接種過首劑疫苗的患者,，下一次疫苗接種時間應調整為移植術后至少6周，以確保機體免疫系統(tǒng)具備一定的免疫力對疫苗進行應答,，減少免疫抑制劑對疫苗療效的不良影響,。

? ? ? （2）出現(xiàn)以下情況的移植受者，則應適當推遲接種時間：近期出現(xiàn)感染或者發(fā)熱,，應在病情穩(wěn)定后接種,；因排斥反應接受治療的移植受者,，應在治療后推遲至少1個月再接種；對于近期使用過T細胞清除劑,、或B細胞清除劑,、或高劑量免疫抑制劑的移植受者，應在接受治療3個月后再進行疫苗接種,。

? ? ? 問：器官移植患者是否應該增加疫苗接種次數(shù),？

? ? ? 答：3劑以上，可增加保護效力,。

? ? ? 器官移植受者對新冠疫苗的應答水平低于正常人群,，因此應適當增加疫苗接種次數(shù)，增強疫苗的保護效力,。對于初始應答反應較低的移植受者,，第3劑滅活疫苗也能顯著提升患者體內的中和抗體水平。因此,，應適當增加疫苗接種次數(shù)來提高疫苗在器官移植受者中的保護效力,。

? ? ? 問：器官移植患者接種新冠疫苗是否應該調整免疫抑制劑用量？

? ? ? 答：不必調整免疫抑制劑用量,。

? ? ? 霉酚酸類抗增殖藥物,、鈣調磷酸酶抑制劑、類固醇激素等均被證實會影響新冠病毒疫苗的免疫應答,。然而,，這幾類藥物同樣也是移植受者術后免疫抑制治療方案的關鍵部分，對預防排斥反應的發(fā)生至關重要,。目前,，暫無相關研究證實降低甚至停用上述免疫抑制劑劑量能給移植受者帶來臨床獲益，而降低免疫抑制劑劑量則會顯著增加排斥反應發(fā)生的風險,。因此,，對于器官移植患者，不建議在接種新冠疫苗時降低免疫抑制劑的用量,。

? ? ? 問：如何預防器官移植患者接種疫苗后的突破性感染,？

? ? ? 答：做好預防措施或肌注長效新冠預防中和抗體組合藥物 Evusheld 。

? ? ? 突破性感染是指完成疫苗接種超過14天后出現(xiàn)新冠病毒感染,。突破性感染在各種人群中均有發(fā)生,，但由于移植受者接種疫苗后的免疫應答較正常人低，形成的免疫防御較弱,，因此他們發(fā)生“突破性感染”的幾率較正常人高,。在接種疫苗后，我們應繼續(xù)做好物理防護,，包括戴口罩,、勤洗手,、保持社交距離等。此外,，還可以選擇單克隆抗體類藥物進行暴露前預防,。

? ? ? 目前，全球首款長效新冠預防中和抗體組合藥物 Evusheld 成功在海南通過特殊進口審批,，用于成人和青少年（年齡≥12歲且體重≥40kg）的新冠病毒暴露前預防,。Evusheld 由兩種全人源長效單克隆抗體替沙格韋單抗(tixagevimab, AZD8895)和西加韋單抗(cilgavimab，AZD1061)的抗體組成,，可以模擬人體的天然抗體防御機制,，通過與新冠病毒刺突蛋白上的不同位點結合，降低病毒進入和感染健康細胞的能力,，并有助于清除已被感染的細胞,。

? ? ? 問：器官移植受者何種情況下不宜接種新冠疫苗？

? ? ? 答：以下人群不宜接種新冠疫苗：

? ? ? （1）存在《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》描述的疫苗接種禁忌證的患者,。

? ? ? （2）移植器官功能代償不良或其他嚴重基礎疾病不適宜接種疫苗者,。

?

? ? ? 【血液腫瘤患者】

? ? ? 問：血液腫瘤患者能否接種新冠疫苗？與普通人群有何不同,？

? ? ? 答：與普通人群相比,，血液腫瘤患者多數(shù)存在免疫功能受損，更易感染新冠病毒,，且感染后重癥率和病死率更高,，預后差。保護血液腫瘤患者,、避免其成為免疫鏈條中的薄弱環(huán)節(jié),，各種常規(guī)感染防范措施應更加規(guī)范和嚴格。此外,，如何正確引導其通過疫苗接種獲得最大可能的保護顯得尤為重要,。

? ? ? 問：血液腫瘤患者接種疫苗安全嗎？

? ? ? 答：安全,，建議優(yōu)先選擇滅活疫苗,。

? ? ? 根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點，建議血液病患者優(yōu)先選擇滅活疫苗,；血液病患者免疫功能受損常見,，合并其他慢性疾病者較多，接種疫苗后應加強不良反應的觀察和處理,，同時注意原發(fā)病的隨訪,。

? ? ? 問：血液腫瘤患者接種新冠疫苗后有保護作用嗎？

? ? ? 答：有保護作用,。

? ? ? 血液病患者對新冠疫苗的免疫應答總體低于健康人群,，但多數(shù)情況下，疫苗接種產(chǎn)生的免疫應答對患者具有保護效力,。應鼓勵符合接種條件且無禁忌證的血液病患者接種疫苗,，同時加強不良反應監(jiān)測及原發(fā)病的隨訪。

? ? ? 問：哪些類型的血液腫瘤患者適合接種新冠疫苗,？接種疫苗的合適時機是,？

? ? ? 答：根據(jù)下列患者條件選擇接種新冠疫苗時機：

? ? ? （1）應接種的患者：完成治療1年以上且處于疾病完全緩解狀態(tài)、病情穩(wěn)定的血液腫瘤患者,；與免疫紊亂或凝血障礙無關的非惡性血液病,、且病情已控制的患者，如缺鐵性貧血,、巨幼細胞性貧血患者,。

? ? ? （2）可接種的患者：完成治療3個月以上、病情穩(wěn)定的血液腫瘤患者,；自體造血干細胞移植3個月以上,、異基因造血干細胞移植和細胞免疫治療（如嵌合抗原受體T細胞免疫療法，即CAR-T治療）結束6個月以上,，且中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)恢復,、原發(fā)病穩(wěn)定的患者；移植前或CAR-T細胞治療前接種過疫苗的患者,，移植或CAR-T細胞治療6個月后需適時重新接種疫苗,；應用來那度胺或TKI（絡氨酸激酶抑制劑）單藥維持治療且病情控制的患者。

? ? ? （3）可考慮優(yōu)化疫苗接種時間的患者：未治療的新發(fā)惰性血液腫瘤患者,，在病情允許的情況下,，可考慮先接種疫苗再啟動抗腫瘤治療。若血液腫瘤患者在治療間歇期接種,，應處于疾病穩(wěn)定狀態(tài),，且外周血中性粒細胞計數(shù)≥1.0×109/L及血小板計數(shù)≥50×109/L。

? ? ? 問：哪些血液病患者不適合接種疫苗,？

? ? ? 答：下列患者不適合或建議暫緩接種新冠疫苗：

? ? ? （1）處于疾病進展期,、病情未有效控制的患者；

? ? ? （2）正在接受抗B細胞治療如CD20單抗,、CD19/CD3等雙靶向藥物或BTK（布魯頓氏酪氨酸激酶）抑制劑維持治療或結束治療不滿6個月的患者,；

? ? ? （3）強化療或免疫抑制劑（如抗胸腺細胞球蛋白、阿倫單抗,、鈣調抑制劑,、中大劑量糖皮質激素等）治療中的患者；

? ? ? （4）中性粒細胞計數(shù)<1.0×109/L,、血小板計數(shù)<50×109/L的患者,；

? ? ? （5）免疫相關血細胞減少性疾病,，如免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血等,，病情未控制者不宜接種新冠疫苗,，停用免疫抑制劑未滿6個月的患者，接種新冠疫苗應謹慎,；

? ? ? （6）既往有噬血細胞綜合征病史的患者或EB病毒活動性感染相關的血液病患者,；

? ? ? （7）有血栓性血小板減少性紫癜病史或肥大細胞增多癥病史的患者；

? ? ? （8）血液病相關凝血功能障礙的患者,；

? ? ? （9）自體造血干細胞移植3個月內,、異基因造血干細胞移植或CAR-T細胞治療6個月內，或存在Ⅱ度至Ⅳ度或難治性急性GVHD（移植物抗宿主?。┗驈V泛性慢性GVHD的患者,；

? ? ? （10）存在《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》描述的疫苗接種禁忌證的患者。

? ? ? 問：血液腫瘤患者,，需要進行疫苗加強針嗎,？

? ? ? 答：符合接種條件的血液病患者，均應適時進行疫苗加強接種,，建議全程接種,。

? ? ? 問：血液腫瘤患者的家人或者密切接觸者需要接種疫苗嗎？

? ? ? 答：血液病患者的家人,、照護者及其他密切接觸者,，如無接種禁忌，均應接種疫苗,。

?

? ? ? 【孕產(chǎn)婦】

? ? ? 問：孕婦是不是新型冠狀病毒的易感人群,？

? ? ? 答：目前的臨床資料顯示，孕婦感染新型冠狀病毒的風險和普通人群是沒有差異的,，感染后出現(xiàn)的癥狀也與普通人群相近,，如發(fā)燒、咳嗽,、咽痛,、流涕、氣促,、渾身酸痛,、周身乏力等。但是與非孕期女性相比,，孕產(chǎn)婦進展為重癥的風險會升高,，尤其是超重肥胖、伴有慢性肺部疾病、高血壓,、糖尿病等孕婦,，風險更高。

? ? ? 孕期新型冠狀病毒通過胎盤傳染胎兒的病例少見,，亦沒有引起胎兒畸形的相關報道,，但是孕婦感染新型冠狀病毒后，特別是發(fā)展為重癥時,，子癇前期、早產(chǎn),、死胎的風險增高,。

? ? ? 孕產(chǎn)婦接種新冠疫苗，缺乏安全性和效果評價的臨床試驗,，對胎兒和新生兒的遠期影響尚不清楚,，如何平衡兩者的利弊是孕產(chǎn)婦比較困惑的問題。孕產(chǎn)婦除了需要預防新冠病毒及其他流行病和傳染病之外,，還需要定期到醫(yī)院就診,、規(guī)律產(chǎn)檢。

? ? ? 問：孕產(chǎn)婦適合接種哪種新冠疫苗,？

? ? ? 答：國內孕產(chǎn)婦可用滅活疫苗,。

? ? ? 國外的研究報道孕產(chǎn)婦接種mRNA疫苗不良事件的發(fā)生率與非孕期相似，沒有增加流產(chǎn),、早產(chǎn),、胎死宮內、胎兒生長受限和胎兒畸形等風險,。國內現(xiàn)在用得最多的是滅活疫苗,。妊娠期接種滅活新冠疫苗的報道較少，從疫苗成分和作用機制分析對孕婦和胎兒不會產(chǎn)生額外的不良影響,。依據(jù)疫苗的可及性,，孕產(chǎn)婦可用滅活疫苗。

? ? ? 問：孕產(chǎn)婦什么時候接種新冠疫苗最好,？

? ? ? 答：新冠病毒流行時,，孕前、妊娠期和哺乳期均可以接種,。

? ? ? 由于缺乏新冠疫苗在我國妊娠期女性人群使用的安全性證據(jù),，考慮到孕期接種疫苗可發(fā)生疫苗的固有不良反應，在沒有明顯感染風險的情況下,，孕期可暫緩接種新冠疫苗,，分娩后盡快接種；但生活或工作地發(fā)生新冠病毒流行時，建議按程序接種滅活新冠疫苗,，妊娠早,、中、晚期均可以接種,，并密切觀察是否出現(xiàn)不良反應,。在接種疫苗后懷孕或者是在不知道自己懷孕的情況下接種疫苗，不推薦因為接種了新冠疫苗而終止妊娠,，如需接種第2針,，可按時進行，建議在妊娠期間做好完備的孕期檢查,。哺乳期接種了新冠疫苗后,，可正常哺乳。

? ? ? 問：孕產(chǎn)婦接種疫苗有哪些不良反應,？

? ? ? 答：與非孕產(chǎn)婦發(fā)生的不良反應沒有差異,。

? ? ? 孕產(chǎn)婦接種疫苗后不良反應與非孕產(chǎn)婦相似，注射部位疼痛發(fā)生率稍高,，頭痛,、肌肉酸痛、寒戰(zhàn),、發(fā)熱等發(fā)生率稍低,，但總體發(fā)生比例極低，一般無需特殊處理,。

?

? ? ? 【免疫抑制兒童個體】

? ? ? 問：什么兒童是免疫抑制個體,？

? ? ? 答：指由于疾病原因或接受免疫抑制治療而導致免疫功能低下的兒童。

? ? ? 尤其是有以下情況：

? ? ? （1）正在接受治療的實體瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如慢性淋巴細胞白血病,、非霍奇金淋巴瘤,、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血?。﹥和?；

? ? ? （2）接受實體器官移植或胰島移植并接受免疫抑制治療的兒童；

? ? ? （3）接受嵌合抗原受體T細胞免疫療法（CAR-T）或造血干細胞移植（移植或接受免疫抑制治療后2年內）的兒童,；

? ? ? （4）使用糖皮質激素,、烷化劑、抗代謝物,、移植相關免疫抑制藥物,、癌癥化療藥物、腫瘤壞死因子阻滯劑和其他具有免疫抑制或免疫調節(jié)作用的生物制劑治療的兒童,；

? ? ? （5）原發(fā)性免疫缺陷（如常見變異型免疫缺陷病,、嚴重聯(lián)合免疫缺陷,、DiGeorge 綜合征、Wiskott-Aldrich 綜合征等）的兒童,；

? ? ? （6）晚期（血CD4 細胞計數(shù)低于200個/mm3,；有艾滋病病史，但沒有免疫重建,；或有癥狀的艾滋病患者) 或未經(jīng)治療的 HIV 感染兒童,。

? ? ? 問：為什么要給免疫抑制兒童接種新冠疫苗？

? ? ? 答：首先,，兒童是接種新型冠狀病毒疫苗的重點人群：其感染新冠病毒后,，可能成為更為廣泛的傳染源在社區(qū)傳播；感染兒童的臨床表現(xiàn)雖然通常較輕,，但仍有小部分為重癥感染,。因此，兒童應接種全程新冠疫苗,，獲得最佳保護。

? ? ? 其次,，免疫移植兒童也應接種新冠疫苗,。

? ? ? 在慢性腎臟病并接受免疫抑制劑治療的兒童及血液/腫瘤患兒中，有癥狀的新冠病毒感染的發(fā)生率與普通兒童類似,，多數(shù)感染后臨床癥狀輕微,，但是，接受造血干細胞移植的兒童合并新冠感染的死亡率仍高于普通人群,。

? ? ? 接種過新冠疫苗的兒童,，機體形成了免疫記憶，感染新冠病毒后可以更快速準確進行免疫反應,，減少其發(fā)展為重癥的機率,。雖然免疫抑制兒童接種后免疫保護的強度和持久性可能會降低，但全程接種疫苗仍能起到較好的保護作用,。

? ? ? 問：免疫抑制兒童適合接種哪種新冠病毒疫苗,？

? ? ? 答：免疫抑制兒童可接種新冠病毒滅活疫苗。

? ? ? 目前我國已經(jīng)批準3～17歲兒童接種新冠病毒滅活疫苗,。免疫抑制兒童接種新冠病毒滅活疫苗與免疫功能正常者具有相同的安全性,。

? ? ? 問：免疫抑制兒童什么時候接種新冠疫苗最好？

? ? ? 答：因病情個體差異大,，3歲以上的孩子需根據(jù)免疫抑制的不同原因,，除外不能接種及暫緩接種的情況，征求?？漆t(yī)生的建議后進行接種,。

? ? ? 問：免疫抑制兒童接種新冠疫苗的程序是怎樣的？

? ? ? 答：共接種2劑新冠病毒滅活疫苗。

? ? ? 2劑之間的接種間隔為3周~8周,，接種劑量和方法與成年人相同,。新冠病毒疫苗在完成全程接種后給予加強接種可獲得更長久更有效的免疫保護，有國家對免疫抑制兒童推薦接種第3劑以增強免疫,，但鑒于兒童對新冠病毒的免疫應答不同于成年人,，我國暫不推薦兒童接種第3劑以增強免疫。

? ? ? 問：免疫抑制兒童接種疫苗的不良反應有哪些,？

? ? ? 答：請參閱問題4答案,。

? ? ? 滅活疫苗以局部疼痛和發(fā)熱最常見，個別病例報道出現(xiàn)嚴重過敏反應,。

? ? ? 問：哪些孩子需暫緩接種新冠病毒疫苗,？

? ? ? 答：有以下情況需暫緩新冠病毒疫苗接種：

? ? ? （１）各種疾病的急性期，慢性疾病的活動期,。急性病康復后,，慢性病穩(wěn)定3個月后可考慮接種；

? ? ? （２）部分免疫抑制藥物（包括免疫相關的生物制劑）使用期：①大劑量糖皮質激素［潑尼松≥20mg／d或 ＞2mg／（kg·d）］治療結束后1個月,；②生物制劑如利妥昔單抗治療,，末次劑量6個月內或B細胞數(shù)量恢復正常前；

? ? ? （３）腫瘤性疾病,，如淋巴瘤,、白血病、惡性腫瘤接受化療,、放療,、免疫治療期間以及停止化療、放療未滿1年者,；

? ? ? （４）移植狀態(tài)：器官移植狀態(tài); 造血干細胞移植患者移植后1年內暫緩接種,，移植后CD4 細胞計數(shù)未恢復正常等；

? ? ? （5）免疫系統(tǒng)疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡,、幼年特發(fā)性關節(jié)炎、干燥綜合征,、多發(fā)性硬化,、類風濕性關節(jié)炎、炎癥性腸病等活動期患兒; 先天性或獲得性免疫缺陷病患兒,，建議由?？漆t(yī)生評估是否接種；

? ? ? （6）腎臟疾?。杭毙阅I小球疾病; 急性泌尿系感染; 急性腎損傷［腎功能在48小時內突然減退,，血肌酐( SCr) 絕對值增加≥26.5 μmol /L,，或 SCr 較基線升高50%，或尿量≤0.5 mL /( kg·h) 持續(xù)≥6小時］; 腎移植術后6個月內; 慢性腎臟疾病癥狀發(fā)作期（如腎病綜合征,、狼瘡性腎炎,、紫癜性腎炎等急性活動期）；

? ? ? （7）血液系統(tǒng)疾?。鹤陨砻庖咝匝“鍦p少性紫癜,、免疫性溶血性貧血病情未控制或停用免疫抑制劑未滿1年; 出凝血疾病未控制; 接受抗凝治療; 再生障礙性貧血停用免疫抑制劑未滿1年;淋巴增殖性疾病停藥未滿1年; 重度中性粒細胞減少期(中性粒細胞計數(shù)小于0.5× 109/L)。

?

文/廣州日報·新花城記者 任珊珊 通訊員 彭福祥 梁嘉韻

報道鏈接：https://pc.gzdaily.cn/amucsite/pad/index.html#/detail/1956175

報道時間：2022-12-16

?